Thrombose veineuse : Mode d'emploi

La table des matières du "Mode d'emploi" que Jean-Pierre Laroche et Marc Righini mettent à notre disposition est éloquente : c'est la liste des questions pratiques auxquelles chaque médecin vasculaire doit répondre une ou plusieurs fois par semaine. De la thrombose distale à la durée du traitement anticoagulant, de la thrombopénie induite par l'héparine au risque thromboembolique des longs voyages, des thromboses chez l'enfant au filtre cave et à la contention élastique, tout est abordé de manière accessible et bien illustrée, faisant une place de choix aux concepts modernes de procédures diagnostiques séquentielles, de probabilité clinique et de balance entre risque et bénéfice. Simple et pratique comme un livre de recettes et pourtant soucieux de ne pas esquiver les problèmes non résolus, l'ouvrage est à l'image de ses auteurs, rigoureux et nuancés. Il s'appuie autant sur une importante pratique médicale que sur une abondante littérature internationale. La maladie thromboembolique veineuse vient de vivre deux décennies passionnantes au cours desquelles les pratiques empiriques ont largement cédé le pas à la médecine factuelle ("l'evidence-based medicine" des Anglo-Saxons). Les études pragmatiques ont permis de valider des approches diagnostiques, les essais randomisés, d'établir la supériorité des traitements ou des mesures préventives par rapport à des placebos d'abord puis de thérapeutiques de plus en plus performantes. Les effectifs des études ont cru parallèlement à ces évolutions et les petits collectifs exploratoires ont cédé la place aux essais portant sur plusieurs centaines ou milliers de patients. Les questions ouvertes et les défis restent cependant nombreux, à la grande satisfaction des investigateurs de tous les horizons. La prochaine décennie pourrait être celle de l'innovation thérapeutique. Quarante ans près l'introduction systématique de l'héparinothérapie intraveineuse avec adaptation posologique en fonction de contrôles de laboratoire, les nouveaux anticoagulants frappent à la porte : anti-thrombines directes et anti-facteur Xa se trouvent à un stade plus ou mois avancé de leur développement. Administrées par voie orale, d'origine synthétique, à la marge thérapeutique plus large, ces nouvelles substances ont le potentiel de se substituer aux anti-vitamines K et aux héparines de bas poids moléculaire sans nécessité d'adaptation posologique à un test de laboratoire. Quelques recettes du "Mode d'emploi" de Laroche et Righini risquent de devoir bientôt être remaniées : qu'ils se préparent déjà à la deuxième édition ! C'est en tout cas tout le mal que je leur souhaite. Henri Bounameaux Professeur à la Faculté de Médecine de Genève Chef du service d'angiologie et d'hémostase et Directeur du Département de médecine interne des Hôpitaux Universitaires de Genève