Dans le domaine de la chirurgie viscérale pédiatrique, les uropathies congénitales représentent le type de malformations le plus fréquemment diagnostiqué par échographie anténatale. Avant l’apparition de cette dernière voici plus de 20 ans, c’était habituellement une pyélonéphrite aiguë qui venait bruyamment révéler ces anomalies. Ces uropathies symptomatiques relevaient alors le plus souvent de la chirurgie. L’échographie anténatale place les praticiens face à des situations d’une fréquence et d’une gravité très variables, et donne lieu à des discussions plus nuancées, souvent sans attitude concensuelle :
- La pyélectasie isolée, si banale dans nos consultations anténatales , si souvent sans lendemain, ne doit pas gâcher la fin de grossesse chez ces futurs parents confrontés à l’idée d’une malformation, à l’éventualité, même lointaine, de la chirurgie ; il arrive cependant que ce soit le signe révélateur d’anomalies syndromiques ou chromosomiques.
- A l’autre extrême, les uropathies sévères bilatérales menacent la fonction rénale. Son évaluation précise, pour laquelle le concours du néphrologue pédiatre est indispensable, reste problématique malgré les progrès de l’imagerie et de la biologie ; le pronostic néphrologique sous-tend pourtant la discussion éthique qui doit avoir lieu dans le cadre d’un centre de diagnostic prénatal.
- Enfin, n’a-t-on pas trop banalisé la présence d’une dysplasie rénale multikystique ou d’une agénésie rénale, qui peut en fait révéler une malformation pelvienne plus complexe, génitale, voire digestive.
Les indications chirurgicales doivent être basées sur un calcul de risques aussi précis que possible, prenant en compte, d’une part, l’évolution spontanée de la pathologie – ce qui n’est pas une mince affaire à déterminer – et, d’autre part, le risque opératoire lui-même, que doit apprécier au plus juste le chirurgien lui-même. Celui-ci doit connaître et évaluer dans sa propre pratique les techniques classiques et les évolutions récentes permises par la vidéochirurgie et la miniaturisation de l’endoscopie urinaire. L’antibioprophylaxie elle-même fait l’objet de discussions qui ne pourront être objectivement tranchées que par des études prospectives d’une méthodologie rigoureuse chez le nouveau-né.
